L’arrêt-maladie suppose l’absence de toute activité

Pour percevoir les indemnités journalières dues en cas d’arrêt-maladie, l’assujetti doit n’exercer aucune activité : la notion d’activité vise à la fois celle génératrice de ressources, mais en outre les activités de loisirs. Ainsi la Caisse est-elle légitime à refuser ou supprimer les prestations en espèce, si elle contaste que malgré la suspension de son contrat de travail, un salarié continue à pratiquer une activité sportive.

La règlementation sociale prévoit que le médecin prescripteur puisse autoriser exceptionnellement la poursuite d’une activité de loisir. Il conviendra alors toutefois que l’arrêt-maladie le mentionne expressément : cela permettra notamment au service médical de la Caisse de contrôler cette autorisation exceptionnelle.

Bien entendu le médecin prescripteur ne peut autoriser la pratique de telles activités, postérieurement à l’arrêt-maladie qu’il a lui-même délivré, l’autorisation devant être préalable. C’est ce que rappelle opportunément l’arrêt de la Cour de cassation reproduit ci-dessous.

COUR DE CASSATION, 2ème Ch. Civ., 16 mai 2024 (pourvoi n° 22-14.402, publié au Bulletin)

La caisse primaire d’assurance maladie de l’Orne, dont le siège est [Adresse 1], a formé le pourvoi n° J 22-14.402 contre le jugement rendu le 4 février 2022 par le tribunal judiciaire d’Alençon (pôle social, contentieux général de la sécurité sociale et de l’aide sociale), dans le litige l’opposant à Mme [H] [K], domiciliée [Adresse 2], défenderesse à la cassation.
(…)

Faits et procédure

1. Selon le jugement attaqué (tribunal judiciaire d’Alençon, 4 février 2022), rendu en dernier ressort, la caisse primaire d’assurance maladie de l’Orne (la caisse) a notifié à Mme [K] (l’assurée) un indu au titre d’indemnités journalières afférentes à un arrêt de travail prescrit pour la période du 29 janvier au 30 mai 2018, puis du 30 mai au 2 septembre 2018, en raison de l’exercice d’une activité non autorisée.

2. Après réception d’un courrier du médecin prescripteur, la caisse a ramené l’indu à la somme de 3 097,76 euros, correspondant à la première période d’arrêt de travail prescrit.

3. L’assurée a saisi d’un recours une juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale.

(…)

Enoncé du moyen

5. La caisse fait grief au jugement de faire droit au recours de l’assurée et d’annuler l’indu, alors :

« 2°/ que le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour l’assuré de s’abstenir de toute activité non expressément et préalablement autorisée ; qu’en déduisant du certificat du docteur [T] en date du 3 juin 2020 que l’assurée a été expressément et préalablement autorisée à exercer une activité physique et sportive, quand ils constataient que celui-ci se bornait à indiquer que les activités physiques peuvent constituer une pièce majeure du traitement, les juges du fond ont violé l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale ;

3°/ que le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour l’assuré de s’abstenir de toute activité non expressément et préalablement autorisée ; que l’autorisation expresse et préalable d’exercer une activité ne saurait résulter d’une attestation établie a posteriori ; qu’en retenant, au vu d’attestations établies a posteriori, les 19 mars et 3 juin 2020, que l’autorisation d’exercer une activité sportive a été donnée lors de la prescription de chaque arrêt de travail en 2018, les juges du fond ont violé l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale. »

Réponse de la Cour

Vu l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016, applicable au litige :

6. Il résulte de ce texte que le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour la victime de s’abstenir de toute activité non expressément et préalablement autorisée.

7. Pour faire droit au recours de l’assurée, le jugement énonce qu’il appartient à celle-ci de prouver qu’elle a été autorisée à pratiquer une activité sportive. Il retient que les attestations, établies a posteriori par les médecins prescripteurs, établissent que la pratique d’une activité physique et sportive est vivement recommandée pour le traitement de la pathologie présentée par l’assurée. Il en déduit que cette dernière a été expressément autorisée, lors des différents arrêts de travail, à la pratique d’une telle activité durant sa période d’arrêt, et même incitée à celle-ci, dans un but exclusivement thérapeutique.

8. En statuant ainsi, alors qu’il résultait de ses constatations que l’assurée avait exercé pendant son arrêt de travail une activité physique et sportive sans y avoir été expressément et préalablement autorisée par le médecin prescripteur, le tribunal a violé le texte susvisé.
(…)

PAR CES MOTIFS (…) : CASSE ET ANNULE (…)